赵晓菁(右二)与同事们联袂接力手术,为13岁女孩摘除罕见巨大肿瘤。“做好最坏的打算,希望最好的结果!”手术前夜,上海交通大学医学院附属仁济医院胸外科主任赵晓菁这样对记者说。不负所望,今天,历时四个多小时,手术室等来了好的结果:一颗重达942克的肿瘤从13岁的福建女孩利利身上成功完整剥离。据医生介绍,这个颈胸交界处的孤立性纤维瘤在全球临床上都很罕见。上海的临床医生还发现,文献报道该类肿瘤多发于中老年,但上海的临床医生发现,近年接手的病例里,它却频频侵犯青年甚至少年儿童。卷土重来的肿瘤这次更疯狂了!早上9点,随着利利的左胸被划开,一场艰巨的手术开始了。医生要耐心且精准地沿着血管和神经边缘剥离下一颗盘踞在病人颈胸交界处的巨大肿瘤。“这期间,要尽一切最大可能不伤及重要神经血管。一旦引发大出血,一条生命可能就此停摆。”主刀医生赵晓菁对记者说。13岁,花一样的年纪,对利利来说这已是第二次与肿瘤正面交锋了。一年前,家住福建的利利感觉胸闷,医院的检查结果犹如晴空霹雳——胸部长了一个肿瘤。所幸,手术顺利,肿瘤不大,经过胸腔镜下的微创手术被切除。“孤立性纤维瘤”,一家人记住了出院小结上这个古怪的肿瘤名,只当度过一劫。但一切并没有结束。去年下半年,胸痛再犯,利利到了夜不能寐的地步。经当地医院检查发现,利利的左侧胸腔内有一个直径约21厘米的肿瘤,鼓大如球。从外观看,女孩左侧胸壁明显比右侧饱满,那是一个还在疯狂生长的肿瘤。二次手术本来就会提高手术难度,何况这个肿瘤可能侵犯的神经血管太多,手术风险很大,有医生判断“可能下不了手术台”。但如果不手术,持续膨胀的肿瘤可能把孩子活活疼死。换言之,病人接下来的每一天都将很难捱。“去上海吧!”经当地医生推荐,一家人找到仁济医院胸外科神刀赵晓菁医生,一个与胸部肿瘤过招20多年的外科医生。外科医生接力联袂上台“拆弹”!早上9点,手术开始;11:18分,瘤体成功剥离;12:23分,进行血管搭桥……时间滴答走过,手术室气氛紧张。赵晓菁在手术前就很清楚,要对付一个“狠角色”。这是一个狂妄的肿瘤,膨胀性生长的它已牢牢霸占着女孩的颈胸交界处,这个位置的重要血管很多,一旦涉及重大血管,引发大出血,是任何外科医生不愿见到的,这会引发生命危险。即便命保住了,导致重要神经受损,手术后可能引发因血供破坏、缺血导致的组织器官受损等一系列灾难性的并发症。据赵晓菁介绍,从影像学判断看,这个巨大的胸腔肿瘤已经压迫了小女孩左侧上肢的臂丛神经,左侧无名静脉也已经没有了血液回流,肿块还将左锁骨下动脉完全包绕……面对如此复杂的肿瘤,手术前很多情况是不确定的,一切只有靠手术医生打开患者胸腔后去探查,这考验医生的手术经验、技术、判断力与临场的决断力。打开利利的胸腔,赵晓菁与脊柱外科陈滨医生小心翼翼地充分显露所有臂丛神经,并成功将肿瘤从其表面完整剥离。手术当场神经电生理监测显示,臂丛神经功能得到了很好的保护!进一步游离左锁骨下动脉,医生们发现,它们已几乎被肿瘤包绕,游离显露其远心端,血管管径大约只有4毫米、缺损长度太长了,手术团队决定放弃人工血管置换方案。“游离一段正常的颈内静脉作为桥血管,与左颈总动脉进行端侧吻合!”胸外科副主任叶清急中生智,想到这个妙计。得益于脊柱外科医生陈滨对臂丛神经和左侧锁骨下的解剖把握、心外科副主任黄日太对细小桥血管的吻合技术……下午1点18分,手术最终宣告顺利完成,肿瘤获得完整切除,臂丛神经完整保留。这颗肿瘤的最大直径21厘米,重942克,病理诊断显示为:孤立性纤维瘤。“孩子很坚强,我们得救救她”!从医20多年,赵晓菁也只遇过三四例巨大的颈胸交界处孤立性纤维瘤,如此年轻且严重的患者还是头一回。据文献报道,颈胸交界处的孤立性纤维瘤临床上很少见。而文献记载的各类孤立性纤维瘤,发病年龄从5-87岁均有报道,平均年龄50岁,无明显性别差异。但在临床上,赵晓菁发现,他接手的患者都是十几二十岁的青年。他最近一次接到的病例就是一个20多岁的贵州小伙子。“他们因为胸部胀痛、咳嗽等症状就医,也有的是偶然发现了肿瘤。”赵晓菁告诉记者,这类肿瘤患者大多无明显症状,不少是在影像学检查时意外发现,肿瘤长大后可能引发胸痛、咳嗽等。为何愿意接下这台难开的刀?记者从这个仁济医院的手术团队听到这样的回答:女孩的求生欲打动了大家,“孩子很坚强,我们得救救她!”另外,在高难度的手术面前,真正的外科医生都会表现出巨大的勇气与兴趣,全力以赴地接受挑战,为患者祛除疾痛,当医生的成就感也来源于此。赵晓菁主任从事胸外科专业近二十年,擅长肺、纵隔、气管等疑难疾病的诊断和手术治疗,尤其擅长运用胸腔镜和纵隔镜等微创方式诊治胸部疾病,他所做的微创肺部手术例数已近5000例。他率先开展各类全胸腔镜手术,包括全胸腔镜肺叶切除、肺段切除、袖形切除、胸腺扩大切除和系统淋巴结清扫;肺癌的全胸腔镜手术比例逐年提高,已达95%以上;他还引进达芬奇机器人,率先在中国开展相应的肺叶切除和胸腺扩大切除。针对难以捉摸的早期肺部病变,赵晓菁曾留学日本,与同仁们一起摸索出一套行之有效的肺癌早期筛查诊断“金标准”。精准的诊断,让赵晓菁在面对肺癌病人的时候,更多了一份底气。很多患者经过他的治疗,都被他精湛的医术和敢于担当的勇气折服,成为他的“铁杆粉丝”。对于一些晚期癌症病人,赵晓菁特别注重谈话的技巧。更值得一体的是,赵晓菁还热心公益,是中国民政部增爱慈善基金会下的“慈菁基金”的发起人之一,这个医疗专项慈善基金专门用于贫困人群的肺癌早期筛查和手术。目前,“慈菁基金”的肺癌早期筛查项目已在山东、河南、青海三地完成了超过700例筛查,被查出需要接受手术治疗的贫困患者,在他发起的“慈菁基金”的资助下,由赵医生亲自为他们进行手术。让人不得不联想到一句“德不近佛者不可以为医,才不近仙者不可以为医”!这,便是一直坚持远离过度诊疗,坚持开有价值的刀的仁济医院胸外科赵晓菁主任!赵晓菁,上海仁济医院胸外科主任,擅长领域:肺、纵隔、气管等疑难疾病的诊断和手术治疗,尤其擅长于运用胸腔镜和纵隔镜等微创方式诊治胸部疾病每周坐诊时间:每周三 上午 、下午地址:上海仁济医院东院
12月7日,上海交通大学医学院附属仁济医院胸外科主任赵晓菁做客“海上名医在线课堂”,为大家带来一堂主题为“远离过度诊疗,肺结节不等于肺癌”的讲课与互动。本次活动参与人数较多,同时在线人数最高值达1200。当天晚上8点,赵晓菁主任准时与听众朋友相聚于“海上名医在线课堂”,他说,肺结节真正的可怕在于我们对疾病的误读,他希望借助健康科普让每一位患者远离恐惧,积极面对,与他一起共同战胜疾病。在互动环节,患者提问源源不断。赵晓菁主任根据大家的疑问,均给出相应的,通俗易懂的建议。赵晓菁:肺结节不等于肺癌来自海上名医官方00:0020:17另外我们就当天的互动问答,整理了较有代表性的几个问题,仅供参考。Q1:我有4mm的磨玻璃结节,边缘有磨刺,有的医生说没事,有的医生说这个不好。那我该咋办?A:有个4mm的磨玻璃结节,这样的病灶非常多,这个磨玻璃结节是否是纯磨玻璃结节,根据讲座你可以找到答案来确定随访间隙。当随访间隙足够的情况下来进一步判断磨玻璃结节的大小,密度,边界等来进一步判断。Q2:我原位手术已经6月,目前身体良好,请问一下多久复查合适?A:她应该是原位腺癌的术后六个月,那我相信早期可以半年一次的复查,今后改为每年的复查就足够了。Q3:我左肺上叶有5mm的磨玻璃结节,现在吃中药控制行吗?A:5mm的磨玻璃结节,我们仍然要根据它的大小,密度,边界,有无实性成分,有无血管长入等做进一步判断,再根据这些判断结果来判断是否有原位腺癌的可能性,是及时的手术干预,还是进行几个月的CT随访就可以,目前没有任何依据说明吃中药可以控制5mm的磨玻璃结节。Q4:手术是否会刺激多发性磨玻璃结节的恶变?A:目前没有任何依据来证明手术会刺激多发性磨玻璃结节的恶变。Q5:左肺磨玻璃结节10*7mm,边缘欠清楚,右肺结节7*5mm内有血管,还有2个3mm以下的小结节,首次查出,需要抗炎治疗观察吗?A:可以先考虑抗炎治疗,当抗炎治疗无效的情况下进行3至6个月的CT随访,进一步观察影像学的变化特点以后做出判断。
赵晓菁,1971年出生,主任医师,上海交通大学医学院附属仁济医院胸外科主任。从事胸外科专业近二十年,赵晓菁擅长肺、纵隔、气管等疑难疾病的诊断和手术治疗,尤其擅长运用胸腔镜和纵隔镜等微创方式诊治胸部疾病,他所做的微创肺部手术例数已近5000例。他率先开展各类全胸腔镜手术,包括全胸腔镜肺叶切除、肺段切除、袖形切除、胸腺扩大切除和系统淋巴结清扫;肺癌的全胸腔镜手术比例逐年提高,已达95%以上;他还引进达芬奇机器人,率先在中国开展相应的肺叶切除和胸腺扩大切除……针对难以捉摸的早期肺部病变,赵晓菁曾留学日本,与同仁们一起摸索出一套行之有效的肺癌早期筛查诊断“金标准”。精准的诊断,让赵晓菁在面对肺癌病人的时候,更多了一份底气。很多患者经过他的治疗,都被他精湛的医术和敢于担当的勇气折服,成为他的“铁杆粉丝”。神秘的肺小结节目前,中国肺癌发病率接近发达国家水平,肺癌已成为恶性肿瘤死亡首位原因,其中男性肺癌发病率和死亡率均占所有恶性肿瘤的第一位,女性发病率和死亡率均占第二位。据统计,我国肺癌发病率每年增长26.9%,过去30年间,肺癌死亡率上升了465%,预计到2020年,我国肺癌病人将达到80万,死亡70万。1996年,刚从复旦大学医学院(原上海医科大学)毕业的赵晓菁在胸科医院工作时碰到很多中晚期的肺癌病人,大部分都有超过3厘米的肿块,很多病人来医院的时候已经是淋巴结转移了。对于晚期的肺癌病人,手术预后很差,生存率并不高。虽然手术成功,但是极低的生存率,让赵晓菁感觉不到一个外科医生的“成就感”。1997年到2000年,赵晓菁在日本国立冈山大学医学部第二外科研修时,发现这里的肺癌手术患者大部分都是早期的肺部小结节患者,很多1.2厘米的磨玻璃结节就开刀了,而晚期患者必须通过诱导化疗,等肿瘤缩小以后再做手术。这引起了赵晓菁的思考:如何对待肺癌这个病?他说:“任何一个肿块都是从小结节发展出来的,小结节从几毫米到几厘米,那么,什么样的小结节需要开刀,晚期肺癌病人该不该开刀,是否应该经过其他的放化疗治疗? 我们的媒体以前有一种误导,比如经常有‘晚期病人跪求开刀,医生甘冒风险为其开刀’的报道。其实,这个现象很可笑,不能碰的地方,再怎么求也不能碰!而需要开刀的地方,哪怕很小也要及时开刀!”在赵晓菁看来,对于肺癌的手术指征,国际NCCN指南每年根据国际同行经验总结进行调整,但即便在指南中,也有一些值得探索的区域,“就看你有没有这个勇气和智慧去突破探索。”21世纪初,日本医学界对于肺内的一些“磨玻璃结节”就非常重视,对于早期肺癌的诊断有深入研究。赵晓菁解释说,肺内磨玻璃结节影 (ground-glass opacity nodule,GGN)是指在高分辨率CT(HRCT)图像上表现为肺内局部或多处密度轻度增加,呈局灶性云雾状密度的阴影,其内的支气管及血管纹理仍可以显示,通常具有体积小、密度低、形态学不典型等特点。在影像学上,GGN按分布范围分为弥漫性和局灶性,后者根据病灶内是否存在实性成分又分为单纯型和混合型。有研究认为,持续存在的GGN有70%~80%可能是早期肺腺癌。常见非肿瘤性GGN包括局灶间质纤维化、活动性炎症及肺泡出血等。磨玻璃结节,又分为非典型腺瘤样增生(AAH)、原位腺癌(AIS)和微浸润性腺癌(MIA)。这些癌前病变,在CT影像表现出来的都是“磨玻璃结节”,那么究竟哪一种需要开刀,哪一种需要随访?当时的指南上并没有权威的标准。2004年,赵晓菁在日本长野安云综合医院访问,学习肺部小结节的检诊和早期肺癌的筛查,师从日本信州大学放射科曾根教授。在那里,他从早到晚泡在办公室里,看到了大量的患者随访资料,以及磨玻璃结节的病理结果。同时,曾根教授给他讲了很多诊断时的体会,比如一个小结节从不同角度看是什么样子。大量的资料总结,结合教授传授的经验,让赵晓菁豁然开朗,“早期的肺癌原来是这样的状态!”精准诊断早期肺癌回国后,赵晓菁率先与上海市肺部肿瘤中心的同仁们一起开始对肺癌早期诊断的临床研究。胸科医院又陆续派出两人去日本留学,学成回国后共同借鉴日本经验结合中国实际,早期诊断肺小结节,挽救了许多肺癌病人。但是回顾总结时发现,一开始“矫枉过正”,很多不该开刀的肺小结节病人,也开刀了。于是, 赵晓菁与放射科、呼吸内科和胸外科的同仁反复探讨,终于得出一套行之有效的判断标准。如何判断磨玻璃小结节是否需要开刀?赵晓菁说,这与磨玻璃结节的大小、密度、边界,有没有相对增粗的血管卷入都有关系。根据这四个概念来判断早期肺癌已经成为“金标准”,大大提高了手术的阳性率,现在仁济医院胸外科肺癌手术的阳性率高达90%以上。现在,赵晓菁还打算将这些经验和标准做成数学模型,以后输入数据就能直接得出肿瘤的概率。肺癌早期诊断的“金标准”,对胸外科学科来说是个不小的震动,传统的观念被打破,促进了整个学科水平的提升。赵晓菁说,“医生必须反思,对于早期小结节不能乱开刀,不是必须开的刀绝对不能开。当然,医学的进步本来就有一个过程的,我们既不要矫枉过正,也不能诊断不足。”60多岁的张先生几年前曾患肺癌,由于自己的小心谨慎,跑了多家医院,得到不同医生对病情的诠释,使他对是否手术及手术方案心存疑虑、举棋不定。最后,慕名去到当时赵晓菁所在的医院。“你这个必须马上手术,必须除掉!”赵晓菁看完片子后果断地说,并未像别的医生那样给出模棱两可的答案。原本犹豫不决的张先生被赵晓菁“征服”了,不再四处折腾,经过治疗现在状态良好。此后,张先生成了赵晓菁医生的“粉丝”,随时带着同乡、朋友来找赵晓菁看病,一路从胸科医院“追到”了现在的仁济医院。“有一些医生不愿意肯定地讲答案,深层次原因一个是自己内功不好,他自己不知道这个病到底是什么病,当然无法给病人说一个明确的答案,第二个是他担心责任,肯定有万分之一的风险,不愿意承担这个责任。”赵晓菁说,“我愿意把这万分之一的风险全部扛下来,当然一切的基础都是建立在精准的诊断上。”微创手术理念早期诊断和微创手术的发展,给胸外科带来了革命性的变化。大部分的早期癌变都能得到微创治疗,患者生存率明显提升。早期肺癌的原位腺癌,五年生存率达90%~100%。赵晓菁感叹,“以前同行自嘲,胸外科医生没有朋友,因为患者术后的生存率不高,现在胸外科医生终于有朋友了!” 如今,早期的肺癌、小结节可以通过早期诊断而进行早期治疗,随之而来的微创技术,胸腔镜、达芬奇机器人手术又使手术水平突飞猛进。这些成绩背后,是赵晓菁等一批医务工作者的努力。从2004年开始,赵晓菁开始将胸腔镜用于胸外科治疗,胸科手术从最初的20-30厘米的大切口,到只要6厘米的小切口,医生可以一边盯着屏幕,一边从切口里看手术。2007年,赵晓菁去美国纪念斯隆凯特琳癌症中心和梅奥诊所访问学习,第一次看到达芬奇机器人手术,让他振奋不已。他激动地打电话给医院,承诺:“一定能把全腔镜理念开展起来!”2007年6月31日,赵晓菁做了胸科医院第一例全胸腔镜肺癌根治术,这是一个40岁左右的中学老师,左肺上叶有1厘米左右的磨玻璃病变。第一个吃螃蟹的人总是幸运的,在同事的宽容和配合下,手术圆满成功。经历了第一次手术的磨炼后,赵晓菁之后几乎所有的肺癌手术都探索全胸腔镜手术。2009年5月11日,赵晓菁又做了全国首例达芬奇肺癌根治术。随着腔镜技术日臻成熟,微创手术技术不断进步。赵晓菁说,“手术时间越来越短,从早期的三四个小时到现在只需一个小时。手术切口越来越小,从早期的三四个洞,到两个洞,到现在尝试只切一个三四厘米的洞,虽然难度风险更高,但是患者的利益更大。同时,手术的理念也在一步步改进。2007年,从最初的讨论全腔镜手术安全吗,到2008年,如何把淋巴结清扫干净,2009年,相对复杂的肺叶袖形切除,血管能否安全缝合,2010年,全腔镜手术又纳入精准医学治疗范畴,大家讨论的是磨玻璃结节是否要切除,与实体结节有什么差别,原位腺癌等极为早期的肺癌切除范围和淋巴结切除到底如何界定。”赵晓菁将微创手术的理念总结为“大、小、规范”三个原则。他说:“外科手术的两大原则就是,最大限度根治肿瘤,最大限度保留正常组织。这二者要在矛盾中保持平衡。”所谓“大”,指的是熟练掌握国际规范化前提下的高难度扩大根治手术——肺叶袖形切除、双袖形切除、人工血管置换、合并部分心房切除、隆突重建和第二隆突重建等。“小”是重视患者功能的保留及重建,提倡在遵循国际规范的前提下手术微创化、缩小化。“肺可以分为上中下三个叶,叶又细分为三个段,几十年来,肺癌外科一直是主张必须要做叶切,而且要做淋巴结的清扫,但是叶切这个标准一定不适合现在的精准标准,叶切可以缩小变成部分切除,即段切。同样的病人,我们做肺叶、肺段切除的手术进行比较,发现复发转移发生率没有增加,生存率没有降低。对于部分磨玻璃结节做肺段切的手术是可行的。再如对淋巴结的清扫问题,以前做上肺叶手术时都要把淋巴结、脂肪统统挖空,现在这么多原位腺癌,没必要把淋巴结清扫干净,只要采样就行了。”赵晓菁说。“规范”则强调,要严格把握及遵循胸部疾病的国际诊治规范及其演变,一个外科医生应该做他应该做的手术。他说:“如果没有可能变成恶性的或者在长时间不可能变成恶性的,又何必给病人增加痛苦呢?而且现在很多病人都很年轻,才二三十岁,这个年轻人一刀开下去之后发现不是一个恶性病变,完全是良性病变,那有这个必要吗?没有价值的刀坚决不能开!”医生和病人谈话要讲策略在患者眼中,赵晓菁是一个医术高明、开朗乐观又不乏幽默感的医生。他深知,一个优秀的医生除了精准诊断和手术技巧外,对病人的安慰更加重要。面对愁眉苦脸的患者,他总能在第一时间找到最适合的“幽默”来缓解病人情绪,并建立信任关系。常有病人问他,“医生,我还能活多久?”“等我退休后,组织夕阳红旅行团,你做团长!”一句话,就让病人眉开眼笑。当病人纠结于病情,一筹莫展的时候,赵晓菁总是能给予肯定的回答,打消病人的顾虑。他说, “对于不典型增生的患者,病人来的时候对于自己的病情非常纠结,就怕模棱两可的答复,此时你要斩钉截铁地告诉他,你的病是什么?多久来复查?怎么做手术?长期生存期是多久?这是对自己专业的自信,也让病人放下包袱。在当下,医患双方都有戒备心理,我们更要与病人交心,客观讲清楚病情,不要用太多情绪化的语言描述。”对于一些晚期癌症病人,赵晓菁特别注重谈话的技巧,用委婉的话语增强病人的信心,他会说,“我们会有很多解决方法,哪怕现在没有,医学这么发达,过两年就有新的治疗方法!”如果患者已经不能开刀,他就会换一种说法,“你的病不需要外科方法,用内科方法就能解决问题。”每天与不同的病人打交道,赵晓菁能从病人的穿衣打扮猜出病人的职业,然后根据不同的病人特点采取不同的谈话策略,很快获得病人的信任。“比如老师、律师、金融的职业特点,比较理性,来之前都对疾病有很多了解,那么对他们谈话就尽量客观理性。对于胆小的人,本身就担惊受怕,要尽量粗线条、乐观地交代病情,让病人放松心情。对于大大咧咧的病人,本来就不把病当回事,则要说得尽量精准一点,让他引起足够的重视。赵晓菁认为,一个优秀的外科医生,应该具有悲天悯人的情怀,“不能对生命冷漠,只有对生命重视,才能对自己有所要求,想方设法地追求更高精尖的技术。”他说:“外科永远是遗憾的艺术,年轻医生必然有一个成长的过程。正是有了前面患者的牺牲,才推进了医学的进步,我们医生如何报答病人?只有用精益求精的技术为下一个病人做得更好。”而在赵晓菁看来,一个没有人文情怀的人是枯燥的。生活中的他充满活力,喜欢旅游、音乐、游泳,闲暇时喜欢读小说。“以前最喜欢人物传记和心理学的书,可以在书中体会别人的喜怒哀乐,尝尽人生百态。现在工作忙了,就用Kindle看书。平时周末在外会诊时,在不同的硬件、软件环境下,做出一样漂亮的手术,结交当地朋友,品尝当地美食,也是一大乐趣。”2013年,赵晓菁和爱心人士共同发起建立“慈菁基金”。这个挂靠中国民政部的慈善基金,首期募集捐款300万元,陆续收到各方捐款,主要用于贫困患者早期肺癌的筛查和诊治,以及贫困地区早期肺癌的医学教育,目前已经在沂蒙老区开展相关早期肺癌的筛查诊治工作。“我的初衷是希望让更多贫困患者受益,得到早期诊治,不要因病致更贫。‘慈菁基金’将在贫困人群中做更多科普宣传,从而带动整个社会对早期肺癌的重视。”赵晓菁说。